Die größte Reform der hausärztlichen Vergütung steht vor der Tür: Ab dem 1. Januar 2026 wird die bewährte Strukturpauschale durch ein kriterienbasiertes Vorhaltepauschalen-System ersetzt. Diese Änderung bietet Chancen für Praxen mit breitem Leistungsspektrum – birgt aber auch Risiken für unvorbereitete Praxen.
Was ändert sich grundlegend?
Der Bewertungsausschuss hat am 19. August 2025 die neuen Regelungen beschlossen. Die bisherige GOP 03040 wird von 138 auf 128 Punkte reduziert, erhält aber zwei neue Zuschlagsmöglichkeiten, die quartalsweise geprüft werden.
| GOP | Bewertung | Voraussetzung |
|---|---|---|
| 03040 | 128 Punkte | Grundpauschale für alle Hausärzte |
| 03041 | +10 Punkte | Bei Erfüllung von 2-7 Kriterien |
| 03042 | +30 Punkte | Bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien |
Automatische Berechnung durch die KV
Alle Zuschläge werden von Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung automatisch berechnet und zugesetzt. Sie müssen keine separaten Anträge stellen. Die Berechnung erfolgt quartalsweise auf Basis Ihrer tatsächlich abgerechneten GOP-Ziffern.
Die zehn entscheidenden Kriterien
Für die Zuschläge müssen Sie spezifische Qualitätskriterien erfüllen. Hier die detaillierte Übersicht:
Kriterium 1: Haus- und Pflegeheimbesuche
Erforderlich: mindestens 5% aller Behandlungsfälle
Beispielrechnung
Praxis mit 1.000 Behandlungsfällen:
• 40 Besuche nach GOP 01410
• 30 Mitbesuche nach GOP 01413
• = 70 Besuchsleistungen = 7% ✓
Kriterium erfüllt bei mindestens 50 Leistungen
Kriterium 2: Geriatrische und palliativmedizinische Versorgung
Erforderlich: mindestens 12% aller Behandlungsfälle
Palliativmedizin: 03370, 03371, 03372, 03373
Spezielle Palliativversorgung: 37300-37320 (genehmigungspflichtig)
Bei 1.000 Behandlungsfällen müssen mindestens 120 Leistungen aus diesen Bereichen abgerechnet werden.
Kriterium 3: Pflegeheimversorgung - Kooperationsleistungen
Erforderlich: mindestens 1% aller Behandlungsfälle
Kriterium 4: Schutzimpfungen (saisonabhängig)
Besonders kritisches Kriterium!
Quartalsabhängige Anforderungen:
- 1.-3. Quartal: mindestens 7% (70 Impfungen bei 1.000 Fällen)
- 4. Quartal: mindestens 25% (250 Impfungen bei 1.000 Fällen)
Zusätzliche Abschlagsregel: Bei weniger als 10 Impfungen pro Quartal erfolgt ein 40%-Abschlag auf die gesamte Vorhaltepauschale!
Dramatische Auswirkung des Impfabschlags
Praxis mit nur 8 Impfungen im Quartal:
• Basispauschale: 128 Punkte
• Impfabschlag 40%: -51,2 Punkte
• Verbleibend: nur 76,8 Punkte (statt 128)
Das sind massive 40% weniger Vergütung!
Kriterium 5: Kleinchirurgie und Wundversorgung
Erforderlich: mindestens 3% aller Behandlungsfälle
Umfasst kleinchirurgische Eingriffe, chronische Wundversorgung und postoperative Behandlung.
Kriterium 6: Ultraschalldiagnostik
Erforderlich: mindestens 2% aller Behandlungsfälle
Kriterium 7: Besondere hausärztliche Leistungen
Erforderlich: mindestens 3% aller Behandlungsfälle
Beinhaltet Langzeit-EKG, Belastungs-EKG, Langzeitblutdruckmessung und Spirometrie.
Kriterium 8: Videosprechstunden
Erforderlich: mindestens 1% aller Behandlungsfälle
Kriterium 9: Kooperation oder Qualitätszirkel
Zwei Erfüllungsalternativen:
Option A - Größere Versorgungseinheiten
- Ausübung in fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften (BAG)
- Beschäftigung angestellter Ärzte derselben Fachgruppe
Option B - Qualitätszirkel
Regelmäßige Teilnahme an anerkannten Qualitätszirkeln nach KBV-Richtlinien mit folgenden Anforderungen:
- Mindestens 5-20 Teilnehmer (fester Teilnehmerkreis)
- Mindestens 4 Sitzungen pro Jahr à mindestens 90 Minuten
- Ausgebildeter, von der KV anerkannter Moderator
- Protokollierung aller Sitzungen mit Evaluation
Kriterium 10: Erweiterte Sprechzeiten
Anforderung: Mindestens 14-tägliche Sprechstunden von mindestens 60 Minuten in einem der folgenden Zeitfenster:
- Nach 15 Uhr am Mittwoch
- Nach 15 Uhr am Freitag
- Nach 19 Uhr an mindestens einem Werktag
- Vor 8 Uhr an mindestens einem Werktag
Sonderregelungen für Schwerpunktpraxen
Privilegierte Praxistypen
Diabetologische, HIV- und Substitutionsschwerpunktpraxen erhalten Sonderkonditionen:
- Automatischer 10-Punkte-Zuschlag ohne Kriterienprüfung
- Keine Impfabschlagsregelung (auch bei unter 10 Impfungen)
- Für 30-Punkte-Zuschlag gelten die regulären 8-Kriterien-Anforderungen
Als Schwerpunktpraxis gilt: mehr als 20% der Patienten entsprechend spezialisiert behandelt
Quartalsweise Bewertung - Das müssen Sie wissen
Jedes Quartal wird separat bewertet - es gibt keine Jahresdurchschnittsbetrachtung. Dies bedeutet für Ihre Praxis:
- Kontinuierliche Leistungserbringung über das ganze Jahr erforderlich
- Ein "schlechtes" Quartal kann nicht durch andere Quartale ausgeglichen werden
- Saisonalität bei Impfungen wird durch unterschiedliche Schwellenwerte berücksichtigt
- Keine "Aufholjagden" am Quartalsende möglich
Praktische Beispielrechnungen
Beispiel 1: Durchschnittspraxis mit 6 Kriterien
Ausgangssituation: 1.000 Behandlungsfälle, erfüllt 6 von 10 Kriterien
• Basispauschale: 128 Punkte
• Zuschlag GOP 03041: +10 Punkte
• Gesamt: 138 Punkte (entspricht der bisherigen Bewertung)
Beispiel 2: Leistungsstarke Praxis mit 8 Kriterien
Ausgangssituation: 1.000 Behandlungsfälle, erfüllt 8 von 10 Kriterien
• Basispauschale: 128 Punkte
• Zuschlag GOP 03042: +30 Punkte
• Gesamt: 158 Punkte (20 Punkte mehr als bisher!)
Beispiel 3: Praxis mit Impfdefizit
Ausgangssituation: 1.000 Behandlungsfälle, nur 8 Impfungen im Quartal
• Basispauschale: 128 Punkte
• Impfabschlag 40%: -51,2 Punkte
• Gesamt: nur 76,8 Punkte (massive Einbuße von 44%)
Strategische Handlungsempfehlungen
Sofortige Maßnahmen für 2025
- Ist-Analyse durchführen: Auswertung Ihrer aktuellen Quartalsabrechnungen
- Impfstrategie entwickeln: Sicherstellung von mindestens 10 Impfungen pro Quartal
- Sprechzeiten prüfen: Planung erweiterte Sprechzeiten für Kriterium 10
- GOP-Abrechnung optimieren: Korrekte Zuordnung aller erbrachten Leistungen
Mittelfristige Optimierung
- Leistungsspektrum erweitern: Investition in Ultraschalldiagnostik oder technische Ausstattung
- Kooperationen eingehen: BAG-Gründung oder Qualitätszirkel-Teilnahme prüfen
- Pflegeheimversorgung ausbauen: Strukturierte Kooperationen aufbauen
- Videosprechstunden etablieren: Technische und organisatorische Voraussetzungen schaffen
Wer profitiert von der Reform?
- Praxen mit breitem Leistungsspektrum (8+ Kriterien)
- Schwerpunktpraxen mit automatischem Schutz
- Praxen mit aktiver Impftätigkeit
- Innovative Praxen mit erweiterten Sprechzeiten
Wer muss sich Sorgen machen?
- Praxen mit weniger als 2 erfüllten Kriterien
- Praxen mit unregelmäßiger Impftätigkeit (unter 10 pro Quartal)
- Große Praxen über 1.200 Fälle (Zuschlag sinkt von 13 auf 9 Punkte)
- Praxen ohne strategische Vorbereitung
Ihre Dokumentations- und Nachweispflichten
Gute Nachricht: Es sind keine zusätzlichen Nachweise oder Zertifikate erforderlich. Die ordnungsgemäße Dokumentation und korrekte Abrechnung über die entsprechenden GOP ist ausreichend.
Was passiert bei Kontrollen?
Bei Auffälligkeiten können die KVen stichprobenartige Nachprüfungen durchführen und entsprechende Behandlungsdokumentationen anfordern. Eine kontinuierliche, korrekte Dokumentation ist daher essentiell.
Maximieren Sie Ihre Vorhaltepauschale mit ratiomedicus
Die neue Vorhaltepauschale bietet erhebliche Chancen – aber nur für gut vorbereitete Praxen. Lassen Sie sich nicht von der Komplexität abschrecken. Wir analysieren Ihre aktuelle Situation und entwickeln gemeinsam eine maßgeschneiderte Strategie.
Kontaktieren Sie uns noch heute und sichern Sie sich Ihren Vergütungsvorteil ab 2026!
Fazit: Jetzt handeln, später profitieren
Die neue Vorhaltepauschale markiert einen Paradigmenwechsel hin zur qualitätsbasierten Vergütung. Das System ist ausgabenneutral konzipiert, das bedeutet: Die Mehrausgaben für leistungsstarke Praxen werden durch Minderausgaben bei anderen Praxen kompensiert.
Die Weichen für 2026 werden jetzt gestellt. Praxen, die sich frühzeitig auf das neue System einstellen und ihre Versorgungsstrukturen entsprechend ausrichten, können von erheblichen Vergütungsverbesserungen profitieren – bis zu 20 Punkte mehr pro Behandlungsfall sind möglich.
Die Reform belohnt eine umfassende hausärztliche Grundversorgung und schafft klare Anreize für patientenorientierte, qualitativ hochwertige Medizin. Praxen, die diese Chance nutzen, können ihre Position im deutschen Gesundheitssystem nachhaltig stärken.
Dieser Artikel wurde vom ratiomedicus-Team auf Basis der aktuellen Beschlüsse des Bewertungsausschusses vom 19. August 2025 erstellt. Stand: September 2025
Die größte Reform der hausärztlichen Vergütung steht vor der Tür: Ab dem 1. Januar 2026 wird die bewährte Strukturpauschale durch ein kriterienbasiertes Vorhaltepauschalen-System ersetzt. Diese Änderung bietet Chancen für Praxen mit breitem Leistungsspektrum – birgt aber auch Risiken für unvorbereitete Praxen.
Was ändert sich grundlegend?
Der Bewertungsausschuss hat am 19. August 2025 die neuen Regelungen beschlossen. Die bisherige GOP 03040 wird von 138 auf 128 Punkte reduziert, erhält aber zwei neue Zuschlagsmöglichkeiten, die quartalsweise geprüft werden.
| GOP | Bewertung | Voraussetzung |
|---|---|---|
| 03040 | 128 Punkte | Grundpauschale für alle Hausärzte |
| 03041 | +10 Punkte | Bei Erfüllung von 2-7 Kriterien |
| 03042 | +30 Punkte | Bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien |
Automatische Berechnung durch die KV
Alle Zuschläge werden von Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung automatisch berechnet und zugesetzt. Sie müssen keine separaten Anträge stellen. Die Berechnung erfolgt quartalsweise auf Basis Ihrer tatsächlich abgerechneten GOP-Ziffern.
Die zehn entscheidenden Kriterien
Für die Zuschläge müssen Sie spezifische Qualitätskriterien erfüllen. Hier die detaillierte Übersicht:
Kriterium 1: Haus- und Pflegeheimbesuche
Erforderlich: mindestens 5% aller Behandlungsfälle
Beispielrechnung
Praxis mit 1.000 Behandlungsfällen:
• 40 Besuche nach GOP 01410
• 30 Mitbesuche nach GOP 01413
• = 70 Besuchsleistungen = 7% ✓
Kriterium erfüllt bei mindestens 50 Leistungen
Kriterium 2: Geriatrische und palliativmedizinische Versorgung
Erforderlich: mindestens 12% aller Behandlungsfälle
Palliativmedizin: 03370, 03371, 03372, 03373
Spezielle Palliativversorgung: 37300-37320 (genehmigungspflichtig)
Bei 1.000 Behandlungsfällen müssen mindestens 120 Leistungen aus diesen Bereichen abgerechnet werden.
Kriterium 3: Pflegeheimversorgung - Kooperationsleistungen
Erforderlich: mindestens 1% aller Behandlungsfälle
Kriterium 4: Schutzimpfungen (saisonabhängig)
Besonders kritisches Kriterium!
Quartalsabhängige Anforderungen:
- 1.-3. Quartal: mindestens 7% (70 Impfungen bei 1.000 Fällen)
- 4. Quartal: mindestens 25% (250 Impfungen bei 1.000 Fällen)
Zusätzliche Abschlagsregel: Bei weniger als 10 Impfungen pro Quartal erfolgt ein 40%-Abschlag auf die gesamte Vorhaltepauschale!
Dramatische Auswirkung des Impfabschlags
Praxis mit nur 8 Impfungen im Quartal:
• Basispauschale: 128 Punkte
• Impfabschlag 40%: -51,2 Punkte
• Verbleibend: nur 76,8 Punkte (statt 128)
Das sind massive 40% weniger Vergütung!
Kriterium 5: Kleinchirurgie und Wundversorgung
Erforderlich: mindestens 3% aller Behandlungsfälle
Umfasst kleinchirurgische Eingriffe, chronische Wundversorgung und postoperative Behandlung.
Kriterium 6: Ultraschalldiagnostik
Erforderlich: mindestens 2% aller Behandlungsfälle
Kriterium 7: Besondere hausärztliche Leistungen
Erforderlich: mindestens 3% aller Behandlungsfälle
Beinhaltet Langzeit-EKG, Belastungs-EKG, Langzeitblutdruckmessung und Spirometrie.
Kriterium 8: Videosprechstunden
Erforderlich: mindestens 1% aller Behandlungsfälle
Kriterium 9: Kooperation oder Qualitätszirkel
Zwei Erfüllungsalternativen:
Option A - Größere Versorgungseinheiten
- Ausübung in fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften (BAG)
- Beschäftigung angestellter Ärzte derselben Fachgruppe
Option B - Qualitätszirkel
Regelmäßige Teilnahme an anerkannten Qualitätszirkeln nach KBV-Richtlinien mit folgenden Anforderungen:
- Mindestens 5-20 Teilnehmer (fester Teilnehmerkreis)
- Mindestens 4 Sitzungen pro Jahr à mindestens 90 Minuten
- Ausgebildeter, von der KV anerkannter Moderator
- Protokollierung aller Sitzungen mit Evaluation
Kriterium 10: Erweiterte Sprechzeiten
Anforderung: Mindestens 14-tägliche Sprechstunden von mindestens 60 Minuten in einem der folgenden Zeitfenster:
- Nach 15 Uhr am Mittwoch
- Nach 15 Uhr am Freitag
- Nach 19 Uhr an mindestens einem Werktag
- Vor 8 Uhr an mindestens einem Werktag
Sonderregelungen für Schwerpunktpraxen
Privilegierte Praxistypen
Diabetologische, HIV- und Substitutionsschwerpunktpraxen erhalten Sonderkonditionen:
- Automatischer 10-Punkte-Zuschlag ohne Kriterienprüfung
- Keine Impfabschlagsregelung (auch bei unter 10 Impfungen)
- Für 30-Punkte-Zuschlag gelten die regulären 8-Kriterien-Anforderungen
Als Schwerpunktpraxis gilt: mehr als 20% der Patienten entsprechend spezialisiert behandelt
Quartalsweise Bewertung - Das müssen Sie wissen
Jedes Quartal wird separat bewertet - es gibt keine Jahresdurchschnittsbetrachtung. Dies bedeutet für Ihre Praxis:
- Kontinuierliche Leistungserbringung über das ganze Jahr erforderlich
- Ein "schlechtes" Quartal kann nicht durch andere Quartale ausgeglichen werden
- Saisonalität bei Impfungen wird durch unterschiedliche Schwellenwerte berücksichtigt
- Keine "Aufholjagden" am Quartalsende möglich
Praktische Beispielrechnungen
Beispiel 1: Durchschnittspraxis mit 6 Kriterien
Ausgangssituation: 1.000 Behandlungsfälle, erfüllt 6 von 10 Kriterien
• Basispauschale: 128 Punkte
• Zuschlag GOP 03041: +10 Punkte
• Gesamt: 138 Punkte (entspricht der bisherigen Bewertung)
Beispiel 2: Leistungsstarke Praxis mit 8 Kriterien
Ausgangssituation: 1.000 Behandlungsfälle, erfüllt 8 von 10 Kriterien
• Basispauschale: 128 Punkte
• Zuschlag GOP 03042: +30 Punkte
• Gesamt: 158 Punkte (20 Punkte mehr als bisher!)
Beispiel 3: Praxis mit Impfdefizit
Ausgangssituation: 1.000 Behandlungsfälle, nur 8 Impfungen im Quartal
• Basispauschale: 128 Punkte
• Impfabschlag 40%: -51,2 Punkte
• Gesamt: nur 76,8 Punkte (massive Einbuße von 44%)
Strategische Handlungsempfehlungen
Sofortige Maßnahmen für 2025
- Ist-Analyse durchführen: Auswertung Ihrer aktuellen Quartalsabrechnungen
- Impfstrategie entwickeln: Sicherstellung von mindestens 10 Impfungen pro Quartal
- Sprechzeiten prüfen: Planung erweiterte Sprechzeiten für Kriterium 10
- GOP-Abrechnung optimieren: Korrekte Zuordnung aller erbrachten Leistungen
Mittelfristige Optimierung
- Leistungsspektrum erweitern: Investition in Ultraschalldiagnostik oder technische Ausstattung
- Kooperationen eingehen: BAG-Gründung oder Qualitätszirkel-Teilnahme prüfen
- Pflegeheimversorgung ausbauen: Strukturierte Kooperationen aufbauen
- Videosprechstunden etablieren: Technische und organisatorische Voraussetzungen schaffen
Wer profitiert von der Reform?
- Praxen mit breitem Leistungsspektrum (8+ Kriterien)
- Schwerpunktpraxen mit automatischem Schutz
- Praxen mit aktiver Impftätigkeit
- Innovative Praxen mit erweiterten Sprechzeiten
Wer muss sich Sorgen machen?
- Praxen mit weniger als 2 erfüllten Kriterien
- Praxen mit unregelmäßiger Impftätigkeit (unter 10 pro Quartal)
- Große Praxen über 1.200 Fälle (Zuschlag sinkt von 13 auf 9 Punkte)
- Praxen ohne strategische Vorbereitung
Ihre Dokumentations- und Nachweispflichten
Gute Nachricht: Es sind keine zusätzlichen Nachweise oder Zertifikate erforderlich. Die ordnungsgemäße Dokumentation und korrekte Abrechnung über die entsprechenden GOP ist ausreichend.
Was passiert bei Kontrollen?
Bei Auffälligkeiten können die KVen stichprobenartige Nachprüfungen durchführen und entsprechende Behandlungsdokumentationen anfordern. Eine kontinuierliche, korrekte Dokumentation ist daher essentiell.
Maximieren Sie Ihre Vorhaltepauschale mit ratiomedicus
Die neue Vorhaltepauschale bietet erhebliche Chancen – aber nur für gut vorbereitete Praxen. Lassen Sie sich nicht von der Komplexität abschrecken. Wir analysieren Ihre aktuelle Situation und entwickeln gemeinsam eine maßgeschneiderte Strategie.
Kontaktieren Sie uns noch heute und sichern Sie sich Ihren Vergütungsvorteil ab 2026!
Fazit: Jetzt handeln, später profitieren
Die neue Vorhaltepauschale markiert einen Paradigmenwechsel hin zur qualitätsbasierten Vergütung. Das System ist ausgabenneutral konzipiert, das bedeutet: Die Mehrausgaben für leistungsstarke Praxen werden durch Minderausgaben bei anderen Praxen kompensiert.
Die Weichen für 2026 werden jetzt gestellt. Praxen, die sich frühzeitig auf das neue System einstellen und ihre Versorgungsstrukturen entsprechend ausrichten, können von erheblichen Vergütungsverbesserungen profitieren – bis zu 20 Punkte mehr pro Behandlungsfall sind möglich.
Die Reform belohnt eine umfassende hausärztliche Grundversorgung und schafft klare Anreize für patientenorientierte, qualitativ hochwertige Medizin. Praxen, die diese Chance nutzen, können ihre Position im deutschen Gesundheitssystem nachhaltig stärken.
Dieser Artikel wurde vom ratiomedicus-Team auf Basis der aktuellen Beschlüsse des Bewertungsausschusses vom 19. August 2025 erstellt. Stand: September 2025
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